龙津药业002750
80.660
不良反映报告
Adverse reaction report
填报申明
1. 报告表触及隐衷信息,咱们将做好信息保护与失密! 2. 具体请下载左边PDF文件(药物不良反映填报申明)。 3.若是能供给原始报告/病例表,请间接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。
患者信息
*患者姓名:
*性别:
诞生年代日:
(格局:2020-10-10)
*春秋:
原患疾病:
*过敏史:
*既往药品不良反映:
*不良反映:
思疑药品信息
*药品称号:
*核准文号:
**出产厂家:
*医治疾病:
*给药路子:
*单次剂量:
*给药频率:
*用药起头时候:
(格局:2020-10-10)
*用药竣事时候:
*用药延续时候:
(分/小时/天)
并用药信息
*药品称号:
*核准文号:
*出产厂家:
*医治疾病:
*给药路子:
*单次剂量:
*给药频率:
*用药起头时候:
*用药竣事时候:
用药延续时候:
(分/小时/天)
不良反映
*不良反映称号:
*不良反映起头时候:
*不良反映竣事时候:
*严峻性:
*成果:
  • 康复
  • 恶化
  • 未恶化
  • 吉祥
  • 有后遗症
  • 灭亡
*不良反映进程描写:
报告人信息
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温馨提醒:报告者信息为隐衷信息,我公司将做好信息保护与失密。
附件(药品照片、原始病例或其余相干资料)
格局请求:能够上传图片、紧缩包、PDF、Word等
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